Хлыстовая травма

Что такое хлыстовая травма?

Хлыстовая травма (сокр. ХТ) — это термин, используемый для описания травмы шейного отдела позвоночника, вызванной внезапным движением головы вперёд, назад или в сторону. Внезапное, энергичное движение головы повреждает связки и сухожилия в шее. Сухожилия — жесткие, волокнистые соединительной ткани, соединяющие мышцы с костями. Связки — это плотные образования из соединительной ткани, скрепляющее части скелета или внутренние органы. Хлыстовая травма также называется растяжением шеи.

{banner_banstat0}

Несмотря на то, что связки не рвутся, повреждения часто могут заживать долгое время (иногда несколько месяцев). Как правило, это вызывает боль, скованность и временную потерю движение в шее. Головные боли, мышечные спазмы и боль в плечах или руках — это
другие возможные симптомы данного состояния.

Хлыстовая травма шеи часто возникает после автокатастрофы, при которой при столкновении голова сильно и быстро сгибается вперёд, назад или в сторону. ХТ может быть также результатом жестокого удар по голове (например, во время занятий контактными видами спорта, такими как бокс и регби).

Причины хлыстовой травмы

Чаще всего травма возникает при автоавариях, когда в стоящий автомобиль сзади «врезается» другое транспортное средство, или при сильном торможении автомобиля. У сидящих в автомобиле людей при этом происходит резкое двухэтапное (хлыстовое) движение шеи, что и является причиной соответствующих повреждений.

{banner_banstat1}

При наезде на автомобиль сзади голова сидящего в нем вначале по инерции совершает резкое разгибательное движение назад, а затем — форсированное сгибание. При резком торможении автомобиля движения в шее происходят в обратной последовательности (вначале — резкое сгибание, затем — разгибание). Однако в том и другом случае повреждения структур шеи аналогичны. При лобовых или боковых столкновениях автомобилей ХТ возникают реже. Такая травма возможна также у ныряльщиков и при некоторых других несчастных случаях.

Интересен факт отсутствия прямой связи между тяжестью хлыстовой травмы и степенью повреждения автомобиля в аварии — травма чаще происходит у пассажиров легко поврежденных автомобилей; место пострадавшего в машине также не имеет существенного значения; при пользовании ремнями безопасности риск травмы шеи повышается, но способность ремней предотвращать другие повреждения существенно перекрывает в сумме этот негативный эффект.

Среди пациентов с хлыстовой травмой шеи женщин в 2,5 раза больше, чем мужчин, преимущественно это женщины 30-50 лет. Объяснением могут служить меньшая сила мышц шеи у лиц женского пола, а также более частое обращение их за медицинской помощью.

Патофизиология

Патофизиология ХТ шеи определяется в первую очередь травматизацией (перерастяжением либо компрессией) структур переднего (передняя продольная связка, мышцы, межпозвонковый диск) и заднего (задняя продольная и межпозвонковые связки, дугоотростчатые суставы, мышцы) опорных комплексов шейного отдела позвоночника.

{banner_banstat2}

Значительно реже наблюдаются повреждение шейных корешков (наиболее уязвима задняя ветвь корешка С2, которая может ущемиться между аксисом и дугой атланта), растяжение шейного сплетения, подвывихи и переломы позвонков, травматическое расслоение внутренней сонной или позвоночной артерий, травма спинного мозга.

Важно отметить, что прямая травма шеи, непосредственные ушибы мягких тканей при ХТ обычно отсутствуют. По-видимому, именно поэтому клинические проявления хлыстовых травм часто трактуются как «обострение остеохондроза, спровоцированное травмой».

Ряд авторов утверждают, что расстройство, ассоциированное с хлыстовой травмой, не имеет органической причины и обусловлено комплексом психогенных, психосоциальных и социальных факторов, а в части случаев является простой симуляцией. Ранее был даже предложен термин «хлыстовой невроз». Неизбежное повышение информированности о последствиях заболевания у лиц с повышенной тревожностью может подготовить своеобразный психологический настрой «ожидания» симптомов или их усиления, на фоне которого обычные физиологические ощущения интерпретируются как болезненные, тревожные, опасные. По этой же причине симптомы, не связанные с травмой этиологически, могут ошибочно интерпретироваться как обусловленные ею. Преимущественно психогенная природа расстройств, ассоциированных с ХТ, отчасти может объяснить малопонятный факт, что на их частоту мало влияют наличие и характер средств индивидуальной защиты водителей/пассажиров автомобиля от травм при ДТП.

{banner_banstat3}

Симптомы хлыстовой травмы

Клинические симптомы хлыстовой травмы шее обусловлены поступлением ноцицептивных импульсов из поврежденных тканей шеи с последующим развитием мышечного спазма и локального отека. Ряд проявлений (синдром позвоночной артерии) может быть связан с ирритацией симпатических волокон, расположенных вокруг позвоночной артерии. Симптомы обычно появляются сразу или вскоре после травмы; у трети больных в первые часы, у остальных в первые 2-3 суток, их выраженность может быть разной.

Ведущие симптомы, практически всегда сопровождающие состояние включают:

• боль в области шеи и плечевого пояса, усиливающаяся при движениях головой и руками; она сопровождается ограничением движений в шее (в первую очередь сгибания головы);
• головокружение, сопровождающая приблизительно 20-25% случаев ХТ; оно может быть системным, сочетаться с нарушением равновесия.

Нередко возникает и головная боль, которая чаще локализуется в затылке, но иногда иррадиирует в висок, глазницу. Характерны также кохлеарные (звон, шум в ушах) и зрительные (нечеткость изображения, пелена перед глазами) нарушения, могут наблюдаться парестезии в области лица. Почти в трети случаев развиваются неспецифические умеренно выраженные когнитивные нарушения:

• снижение способности концентрировать внимание;
• негрубые расстройства памяти.

Часто отмечаются изменения настроения:

• тревожность;
• подавленность.

Надо отметить, что после травмы шея очень часто становится зоной психологической фиксации. Постоянная боль в шее после травмы провоцирует депрессию, в то же время тревожные и конверсионные расстройства способствуют хронизации боли.

{banner_banstat4}

Объективные симптомы при хлыстовой травме, неосложненной радикулопатией, плексопатией либо миелопатией, ограничиваются:

• снижением объема активных движений в шейном отделе позвоночника;
• напряжением и наличием болезненных точек в области шейных и лопаточных мышц;
• локальной болезненностью суставных отростков при надавливании.

Оценка подвижности и пальпация структур шейного отдела позвоночника при хлыствой травме требуют определенных навыков.

Неврологических симптомов не обнаруживается, нарушения чувствительности если и выявляются, носят чаще склеротомный характер. Неврологическая симптоматика характерна для тех достаточно редких случаев, когда имеются повреждения корешков, сплетений либо спинного мозга. К редким проявлениям хлыствой травмы следует отнести поражение X, XI и XII пары черепных нервов.

Диагностика

При ХТ обязательно проведение рентгенологического обследования шейного отдела позвоночника. Узнаваемым для этого вида травмы признаком является выпрямление шейного лордоза как признак резкого спазма мышц — держателей шеи. Если возраст больного превышает 40-50 лет, весьма вероятно наличие рентгенологических признаков спондилеза и остеохондроза, что, однако, не должно дезориентировать в отношении причин возникновения вертеброневрологической симптоматики.

Важно отметить, что отсутствие изменений на рентгенограммах не исключает повреждения капсул межпозвонковых суставов и суставных хрящей, наличия гемартроза, отрыва дисков от концевых пластин позвонков, разрыва мышц или связок. О том, что такие изменения возможны, свидетельствуют результаты патоморфологических исследований лиц, скончавшихся вследствие черепно-мозговой травмы, но не имевших каких-либо изменений на рентгенограммах шейного отдела (во всех случаях были обнаружены морфологические изменения: гематомы паравертебральных мышц, разрывы желтой связки и капсул суставов, крыловидной и крестообразной связок, повреждения фасеточных суставов, менискоидов и унковертебральных сочленений, протрузии межпозвонковых дисков).

{banner_banstat5}

КТ и МРТ позволяют в ряде случаев выявлять подобные изменения, но часто и при их использовании нарушения не обнаруживаются. Электронейромиография проводится только для исключения корешкового характера поражения при стойком болевом синдроме и корешковом типе нарушений чувствительности.

Субъективные и объективные симптомы хлыстовой травмы могут быть выражены в различной степени. В соответствии с Квебекской классификацией, разработанной Ассоциацией по изучению ХТ (Quebec Task Force on Whiplash-Associated Disorders), выделяют четыре степени ее тяжести:

1. I степень тяжести: боль и тугоподвижность в шейном отделе позвоночника; объективные признаки травмы отсутствуют; морфологически — микроскопические повреждения мягких тканей, не вызывающие мышечного спазма; больные обращаются к врачу нередко спустя сутки и более после травмы; регресс симптомов обычно наблюдается в первые 3 — 4 недели;
2. II степень тяжести: боль в шее в сочетании с объективными признаками повреждения мягких тканей (связок, сухожилий, мышц) или фасеточных суставов в виде ограничения объема движений и локальной болезненности; боль может иррадиировать в голову, руку; тугоподвижность в шейном отделе; объективные признаки травмы отсутствуют; морфологически выявляются растяжения мягких тканей, геморрагии в капсулы суставов, в связки, сухожилия, мышцы, вторичный мышечный спазм; больные обычно обращаются к врачу в первые сутки после травмы;
3. III степень тяжести: имеются очаговые неврологические симптомы в виде ослабления или выпадения сухожильных рефлексов, парезов, нарушений чувствительности;
4. IV степень тяжести: переломы и вывихи позвонков, возможна компрессия невральных структур с развитием соответствующих неврологических симптомов; больные обычно обращаются к врачу немедленно после травмы.

Периоды хлыстовой травмы:

{banner_banstat6}

• острейший — до 4 дней; острый — с 4-го до 21-го дня;
• подострый — с 22-го до 45-го дня;
• промежуточный — симптомы сохраняются на протяжении 46 -180 дней;
• хронический — симптомы сохраняются более 6 месяцев.

Течение и прогноз

У большинства пострадавших симптомы регрессируют в течение 1-6 месяцев после травмы (6 месяцев достаточный срок для полного заживления мягкотканных повреждений); в случаях полного регресса симптоматики обратное развитие клинических проявлений происходит в первые 3 месяца. Чем большее время сохраняются симптомы, тем больше вероятность того, что они останутся надолго.

В целом, по данным медицинской литературы, у 60% пациентов, перенесших болезнь, спонтанное улучшение наступает в течение первого года, у 32% — в течение последующего года, а у 8% больных симптомы становятся перманентными, т.е. развивается «постхлыстовой синдром».

Постхлыстовой синдром

Постхлыстовой синдром проявляется болью в шее и ограничением в ней подвижности, болью и парестезиями в руках, зрительными нарушениями. Характерны выраженные невротические расстройства.

Вероятно, при ХТ образуется порочный круг: психические особенности личности (эмоциональная нестабильность, враждебность, зависимость) способствуют хронизации симптоматики ХТ, а сама ХТ — акцентуации природных личностных свойств.

Не исключены и рентные установки. В то же время доказано, что «постхлыстовой синдром» достоверно чаще развивается после тяжелой хлыстовой травмы (III — IV степени), что свидетельствует о немаловажной роли органических повреждений опорно-двигательного аппарата и нервной системы в его развитии.

Лечение хлыстовой травмы

Лечение в большей части случаев консервативное. Оперативное вмешательство в остром периоде может быть показано при явлениях сдавления спинного мозга либо его угрозе, при открытой позвоночно-спинномозговой травме. Задачами лечения являются:

{banner_banstat7}

• купирование болевого синдрома;
• достижение полного восстановления объема движений в шейном отделе позвоночника;
• восстановление трудоспособности;
• предупреждение хронизации клинических проявлений.

Лечебные мероприятия включают:

• Ортопедическое пособие — иммобилизация шейного отдела позвоночника с помощью жесткого шейного воротника; если не выявлено переломов или нестабильности шейных позвонков, иммобилизация необходима только на острейший период травмы; шейный воротник рекомендуют надевать не более чем на 72 ч — более длительное постоянное ношение его замедляет процессы заживления;
• Фармакотерапия — направлена в первую очередь на купирование болевого синдрома, а также на стимуляцию регенераторных процессов в поврежденных тканях; основой фармакотерапии являются НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты), применение которых позволяет уменьшить продукцию простагландина, субстанции Р и других алгогенов, образующихся в результате травмы, предупредить нарастание местного отека тканей, снизить чувствительность нервных окончаний к действию медиаторов воспаления; нестероидные противовоспалительные препараты назначают на срок до 2 недель в общепринятых дозах; при очень острой боли на короткий срок в острой фазе могут быть назначены наркотические анальгетики и кортикостероиды; при длительной боли к лечению добавляют антидепрессанты; пероральное или парентеральное назначение анальгетиков целесообразно комбинировать с местным применением мазей;
• Физиотерапия — хороший эффект может дать назначение ультразвука, электростимуляции мышц; показан также массаж шеи и плечевого пояса;
• Лечебная гимнастика — назначают как можно раньше; ее целью является укрепление мышц и сухожильно-связочного аппарата шеи, устранение патологических защитных поз (кифоз грудного отдела, перекос плеч, наклон головы вперед), приводящих к перегрузкам дугоотростчатых суставов, межпозвонковых дисков и связок;
• Мануальная терапия — приемы мобилизации, однако предварительно необходимо исключить явления нестабильности в шейном отделе позвоночника, переломы, грыжи дисков; мануальная терапия направлена на ликвидацию внутри- и околосуставных адгезий, высвобождение синовиальных складок, устранение зон локального мышечного гипертонуса , она наиболее эффективна в подостром периоде; проводят 5 — 7 сеансов;
• Психотерапия — психотерапии принадлежит важнейшая роль в лечении хлыстовой травмы , в первую очередь в предупреждении и лечении «постхлыстового синдрома»; важно объяснить больному механизм травмы, внушить уверенность в возможность полного восстановления, обучить правильным позам при работе, методам релаксации.

Больному, перенесшему ХТ, рекомендуют: сидеть прямо во время чтения, письма, работы за компьютером, следить за осанкой; спать на небольшой упругой или специальной ортопедической подушке; три раза в день растирать шею мазями, содержащими анальгетики и хондропротекторы.

{banner_banstat8}

Больному, перенесшему ХТ, не рекомендуют: надолго запрокидывать голову, часто поворачивать ее в сторону боли, наклонять, поднимая предмет, долго читать или писать наклонившись, долго носить воротниковую шину, спать на высокой подушке. Используют и специальные методики психотерапии, например поведенческую, направленную на изменение отношения пациента к своему болезненному состоянию.