Обтурационный холецистит: причины и методы лечения

Калькулезным холециститом называют воспаление желчного пузыря, характеризующееся наличием одного или нескольких камней в его шейке или протоках. При остром течении заболевания происходит закупорка органа такими элементами, что препятствует выходу желчи. В медицинской терминологии такой патологический процесс именуют обтурационным холециститом.

{banner_banstat0}

Подробнее о патологии

Обтурационный холецистит не является самостоятельным заболеванием, а в большинстве случаев развивается на фоне острого течения калькулезной формы воспалительного процесса или желчнокаменной болезни.

Острый калькулезный (обтурационный) холецистит – вариант ЖКБ (желчнокаменной болезни), при котором воспалительное поражение желчного пузыря сопровождается образованием камней различной формы и объема: от микроскопического до размера куриного яйца. В среднем, до 10% взрослого населения сталкивается с этим заболеванием, при этом доля людей, перешагнувших 40-летний рубеж, значительнее. Женщины из-за особенностей гормонального фона подвергаются недугу не в пример чаще, чем мужчины. А вот у детей подобное заболевание наблюдается крайне редко. Что провоцирует острый калькулезный холецистит, как проявляется болезнь и что с ней делать?

Этиология заболевания

Наиболее частой причиной формирования такой разновидности холецистита является желчнокаменная болезнь, поскольку вызывать обтурацию может только внутренняя причина, а именно конкремент.

{banner_banstat1}

Вторым предрасполагающим фактором к формированию подобного типа воспалительного процесса может стать калькулезный холецистит, который характеризуется образованием в желчном пузыре камней различных размеров.

Вышеуказанные факторы способствуют нарушению оттока желчи из желчного пузыря, что, в свою очередь, приводит к её сгущению. Из этого следует, что обтурационный холецистит является вторичным и не может быть самостоятельной патологией и является скорее осложнением, нежели отдельным заболеванием.

Причин для развития обтурационного холецистита специалисты определяют несколько.

Патология не развивается самостоятельно, а является осложнением желчнокаменной болезни. Выделяют следующие факторы, способствующие сгущению и кристаллизации желчи, что и становится причиной образования конкрементов:

• инфекционные заболевания бактериальной и вирусной природы (тиф, дизентерия, гепатит);
• травмы желчного пузыря;
• малоподвижный образ жизни;
• застой желчи, возникающий вследствие дискинезия, опухоли и кисты желчевыводящих протоков, а также при переедании, ожирении, нарушениях метаболизма, злоупотреблении жиросодержащих продуктов и алкоголя;
• аллергии;
• частые диеты;
• недостаток необходимых микронутриентов в рационе питания, что провоцирует развитие авитаминоза;
• сахарный диабет;
• заболевания пищеварительных органов (панкреатит, дуоденит, цирроз);
• гельминтоз;
• продолжительная антибактериальная терапия, приводящая к нарушению микрофлоры кишечника;
• бескаменный холецистит, возникающий на фоне атеросклероза, ишемии или гипертонии;
• злоупотребление гормональными препаратами;
• врожденные или приобретенные перегибы стенок желчного пузыря;
• беременность;
• резкое похудение.

Риску возникновения обтурационного холецистита подвержены пациенты, которым проводилась ваготомия или резекция тонкой кишки.

{banner_banstat2}

В группе риска оказываются:

• беременные женщины и дамы старше 40 лет;
• люди с ожирением разной степени и пациенты, склонные к перееданию;
• люди, за короткое время сбросившие значительную массу;
• больные, принимающие лекарственные препараты с гормонами и женщины, использующие оральные контрацептивы;
• пациенты, страдающие от других заболеваний ЖКТ;
• люди, недавно перенесшие оперативное вмешательство или острые инфекционные болезни.

Также высок шанс столкнуться с этим заболеванием представителей скандинавской и индийской этнической группы.

Этапы развития

Холецистит обычно начинается с закупорки желчевыводящего протока. Во время застаивания желчи образуется обтурационная желтуха, по причине которой и появляется желтушный цвет кожи. Во время объединения застоя и инфекции симптомы обостряются, больной начинает с каждым днем все хуже себя чувствовать.

Существует несколько этапов воспалительного процесса:

{banner_banstat3}

• катаральная форма, которая отличается легкостью прохождения. На этой стадии пациент жалуется на боль в правой стороне и общее недомогание. Лечение проходит легко.
• флегмонозная, где отмечается уже повышение температуры, тахикардия, ярко выражено вздутие кишечника, образовывается гнойный экссудат и боль становится острее.
• обостренный клинический этап – гангренозный. Больной страдает тяжелой интоксикацией, при которой начинают отмирать ткани, возможно заболевание перитонитом.

Острый калькулезный холецистит без адекватного лечения может перейти в хроническую форму. Запущенная стадия приводит к гангрене, механической желтухе и, наконец, летальному исходу.

Симптомы острого калькулезного холецистита

Признаками острого калькулезного холецистита являются боль в правом подреберье, рвота, тошнота.

Боль возникает внезапно, чаще всего после нарушения диеты, иррадиирует в правое плечо, ключицу, поясницу, подвздошную область. Интенсивность боли возрастает при малейшем физиче­ском напряжении.

Рвота у больных острым калькулезным холециститом носит рефлекторный характер, чаще многократная, не приносит облег­чения.

В ходе объективного осмотра пациентов выявляют сухость языка, некоторое вздутие живота и ограничение его участия в ак­те дыхания, выраженную болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, особенно в точке проекции желчного пузыря: пересечение наружного края правой прямой мышцы живота с ре­берной дугой (точка Кера). В случае отсутствия у больных вы­раженного напряжения мышц брюшной стенки нередко пальпируется увеличенный, напряженный, резко болезненный желчный пузырь (симптом Партюрье).

Одновременно у пациен­тов определяются характерные симптомы:

• появление или усиление болезненности при легком поколачивании внутренним краем кисти по правой реберной дуге (симптом Грекова-Ортнера);
• болезненность при пальпации в области правого подреберья, усиливающаяся при вдохе (симптом Кера);
• болезненность при надавливании на мечевидный отросток (симптом Пекарского);
• болезненность при пальпации между ножками кивательной мышцы справа над ключицей (симптом Мюсси, френикус-симптом);
• появление или усиление боли в правом подреберье при надавливании указательным пальцем между ножками кивательной мышцы справа над ключицей (симптом Георгиевского);
• болезненность при пальпации справа от пупка и несколько выше в проекции холедоха (симптом Яновера);
• болезненность при надавливании справа вблизи остистых отростков VIII-Х грудных позвонков (симптом Боаса);
• иррадиация боли в область сердца (холецистокардиальный симптом Боткина).

Температура тела у больных острым калькулезным холециститом повышена. В крови отмечаются нейтрофильный лейкоци­тоз, увеличенная СОЭ. Выраженность клинических проявлений заболевания находится в прямо пропорциональной зависимости от степени морфологических изменений желчного пузыря. Так, наиболее бурное течение наблюдается при гангренозном холеци­стите.

{banner_banstat4}

Однако у больных пожилого возраста острый калькулезный холецистит протекает атипично, что обусловлено отсутствием четкой зависимости между структурными измене­ниями в желчном пузыре и имеющимися клиническими проявле­ниями. Это связано со снижением общей реактивности организ­ма, наличием сопутствующих заболеваний. Острый калькулез­ный холецистит у такой категории лиц протекает со стертой ме­стной симптоматикой, сопровождается быстрой генерализацией основного процесса, явлениями интоксикации, высокой частотой развития осложнений. Температура тела у больных обычно субфебрильная. Выражена тахикардия. Между показателями пульса и температурой определяется несоответствие. В крови выявляется умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Осложнения заболевания

Длительность течения острого калькулезного холецистита колеблется от 3-5 дней до нескольких недель. В большинстве слу­чаев заболевание переходит в хроническою форму или сопрово­ждается возникновением осложнений:

{banner_banstat5}

• обтурационного кальку­лезного холецистита — эмпиемы или водянки желчного пузыря;
• перфорации желчного пузыря (перфоративный, калькулезный холецистит) с развитием желчного перитонита, подпеченочных и поддиафрагмальных абсцессов;
• холангита;
• абсцессов печени и т. д.

Осложнения, как правило, сопровождают флегмонозную и гангренозную формы острого калькулезного холецистита.

Эмпиема желчного пузыря при остром калькулезном холецистите возникает вследствие закупорки пузырного протока камнем при наличии в желчном пузыре вирулентной инфекции. Из-за прогрессирования воспале­ния в просвете пузыря накапливается гной. Пузырь увеличивает­ся в размерах, становится напряженным, резко болезненным при пальпации. В правом подреберье пациенты ощущают интенсив­ную постоянную боль, удерживающуюся на протяжении не­скольких дней. Температура повышается до°С, не­редко принимая гектический характер с ознобами, частым про­ливным потом. При проведении интенсивной терапии большинство симптомов исчезает, но больных продолжает беспокоить чувство тяжести, боль в проекции желчного пузыря (хроническая эмпиема). Нарушение диеты, физическое напряжение приводят к повышению температуры тела до°С, усилению болей.

Водянка желчного пузыря чаще формируется после приступа катарального острого калькулезного холецистита, вызванного микробной микрофлорой с небольшой вирулентностью и сохра­ненной окклюзией шейки жёлчного пузыря или пузырного про­тока. В таких случаях вследствие всасывания желчных пигментов, гибели микроорганизмов в желчном пузыре образуется бес­цветное содержимое слизистого характера. В проекции желчного пузыря определяется эластичное образование с гладкой поверх­ностью, смещающееся при вдохе вместе с печенью.

{banner_banstat6}

Водянка может существовать длительное время, сопровождаясь чувством тяжести в правом подреберье, тошнотой, рвотой. При выходе закупорившего проток камня она исчезает. В ряде случаев возможен разрыв желчного пузыря.

Диагностика

При типичном клиническом течении обтурационного холецистита диагноз поставить нетрудно. Острый болевой приступ с характерной иррадиацией, связь с нарушением диеты, приступообразные боли в анамнезе, рвота желчью, иктеричность склер, сухой язык, дефанс в правом подреберье и пальпация увеличенного болезненно­го желчного пузыря, признаки местного раздражения брюшины, высокий лейкоцитоз, ускоренная СОЭ — все это свойственно острому холециститу.

Однако при осложненных формах заболевания, а также у пожилых больных при наличии сопутствующих заболеваний, маскирующих картину острого состояния, диагностика бывает не столь проста. Обращает на себя внимание позднее поступление больных в стационар: лишь 50% из них поступает в течение суток с момента заболевания, более 30% — позднее трех суток, а остальные нередко через неделю и позже, особенно при желтухе. Многие больные уже лечились по поводу приступов и знают о наличии у них желчно-каменной болезни, но пытаются самостоятельно купировать очередной приступ приемом не только спаз­молитиков, но и анальгетиков.

Помогают диагностике исследования крови: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитар­ной формулы влево, ускоренная СОЭ. В анализе мочи определяются высокая плотность, желчные пигменты, свежие и чаще выщелоченные эритроциты, гиалиновые и зернис­тые цилиндры, высокие значения диастазы. При механическом холестазе в кале не вы­является стеркобилин.

Очень большое значение имеет определение биохимических проб печени, на основа­нии которых можно судить о ее функциональном состоянии, не только для подтверждения диагноза острого холецистита, но и для выявления признаков печеночной недостаточнос­ти, особенно часто наблюдаемой при осложненных формах, нарушении оттока желчи из печени. У этих больных нами отмечено увеличение билирубина в 4 раза по сравнению с больными обтурационными холециститами. У них также выражена диспротеинемия в ре­зультате низкого содержания альбумина, снижен А/Г коэффициент.

{banner_banstat7}

Повышенное содержа­ние альфа- и бета-глобулинов является специфическим показателем поражения печени, а в сочетании с повышенной активностью аминотрансфераз свидетельствует о наличии выра­женных изменений органа, в частности некробиотических процессов в нем, что подтверж­дено нашими морфологическими исследованиями.

Важно определение факторов сверты­вающей и противосвертывающей систем. Нарушение свертываемости проявляется снижением ВСК и протромбиновой активности (ПТИ) при значительном повышении фибриногена и снижении фибринолитической активности. Целесообразно определение сулемовой и ти­моловой проб, мочевины.

Врач должен помнить, что при этом заболевании меняется содержание витамина С, а также калия, натрия и микроэлементов в плазме и эритроцитах. Отмечается паде­ние функциональной активности надпочечников. Важна коррекция их, особенно в пос­леоперационном периоде, когда функции печени еще в большей степени страдают под влиянием наркоза и операционной травмы.

Всем больным целесообразно провести ЭКГ и консультацию терапевта, а также об­зорную рентгеноскопию органов грудной и брюшной полостей. Хотя желчный пузырь и желчные камни чаще всего недоступны осмотру, но можно видеть косвенные признаки холецистита и панкреатита: ограничение подвижности диафрагмы, пневматоз печеночного угла или поперечно-ободочной кишки, сглаженность контуров мышц спины слева.

Расширила диагностические возможности методика УЗИ, особенно ценная не толь­ко из-за неинвазивности, но и почти 100% информативности. Этим методом визуализи­руется желчный пузырь и четко определяются его изменения: увеличение размеров, утол­щение и инфильтрация стенок (рис. 58), а также околопузырной клетчатки и прилежа­щей ткани печени, деформация, удвоение контуров, накопление жидкости в виде ободка вокруг желчного пузыря и наличие камней. Не менее важным является уточнение размеров и структуры печени, наличие четких признаков абсцесса.

{banner_banstat8}

При механическом холестазе визуализируются желчные протоки: можно определить степень их расширения, уровень и причину обтурации (камни, стриктуры), характер изме­нений стенок (отечность, инфильтрацию).

Доступна визуализации и поджелудочная желе­за. По изменению размеров, характеру их (диффузный, локальный), четкости контуров, сдав­лению нижней полой вены и мезентериальных сосудов, особенностям эхоструктуры мож­но судить даже о форме панкреатита. Кроме того, поддается наблюдению скопление жидкости в брюшной и плевральной полостях. В целом УЗИ не только подтверждает диагноз острого холецистита, но и уточняет его форму, осложнения, что играет решающую роль в определении хирургической тактики. Динамическое УЗИ позволяет судить об эффективности про­водимой терапии или появлении осложнений.

Доступной, хотя и менее информативной является ЭГДС, особенно у больных с желтухой: поверхностные или эрозивно-геморрагические гастродуодениты, свой­ственные холангиту и панкреатиту, выпячивание заднебоковой стенки двенадцати­перстной кишки в случае увеличения головки поджелудочной железы при острых панкреатитах. Можно также оценить изменения БДС, отсутствие или поступление желчи, характер ее.

Дифференциальная диагностика

Диагностировать обтурационный холецистит можно с помощью ультразвукового исследования. Именно УЗИ позволяет выявить наличие твердых образований, уплотнений и изменения стенок желчного пузыря. Кроме этого, проводятся лабораторные исследования печеночных проб крови, мочи. Обтурационный холецистит диагностируется посредством эхографии. Если необходимо, проводится дополнительно МРТ, компьютерная томография, лапароскопия, а также эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

{banner_banstat9}

Лечение обтурационного холецистита

Основными целями лечения являются устранение причины патологии, облегчение симптоматики, предотвращение перехода заболевания в более сложную форму и предупреждение развития осложнений. В зависимости от результатов исследований выбирается способ лечения. В начальной стадии терапия проводится с помощью медикаментозных препаратов, а при диагностировании осложненных форм назначается оперативное вмешательство.

Медикаментозное лечение

Консервативная терапия предполагает прием следующих препаратов:

• анальгетики (Баралгин);
• антибиотики в виде внутримышечных инъекций (Эритомицин, Цефтриаксон);
• противомикробные (Нитроксолин, Бисептол);
• антигельминтные (Вермокс, Немозол);
• спазмолитики (Папаверин, Бускопан);
• дезинтоксикационные (Реамберин);
• противорвотные (Церукал, Метоклопромид);
• иммуномодуляторы (Имунофан);
• препараты, действие которых направлено на растворение желчных камней (Хенофальк, Литофальк).

В редких случаях с помощью только медикаментозного лечения можно добиться решения проблемы, поэтому для дробления камней назначают неинвазивные операции (холедохостомия, назобилиарное дренирование, холецистомия и др.) и радикальное хирургическое вмешательство. Лекарственные препараты при этом используют в послеоперационный период для предотвращения развития воспаления и рецидива.

Хирургическое вмешательство

Оно заключается в удалении желчного пузыря. Существует 3 вида холецистэктомии:

1. Лапароскопия. Осуществляется с помощью лапароскопа и хирургических инструментов, которые вводится через небольшие проколы (до 1 см) в брюшной стенке. Лапароскоп оборудован небольшой камерой и позволяет контролировать ход операции, выдавая изображение на монитор. Преимуществом лапароскопии является отсутствие шрамов. Реабилитационный период в этом случае сокращается до 4 суток, так как риск возникновения осложнений минимальный.
2. Лапаротомия. Брюшная полость вскрывается в области желчного пузыря и пораженный орган вместе с конкрементами удаляется. На животе остается рубец, длина которого составляет 20-25 см. лапаротомия используется в основном при отсутствии возможности проведения более щадящей операции или подозрении на развитие осложнений.
3. Чрескожная. Назначается при наличии противопоказаний к проведению вышеуказанных операций. При этом пациенту в область поражения через небольшой разрез на передней брюшной стенке вводят дренажную систему и откачивают конкременты, желчь и гной. В послеоперационный период необходимо соблюдать диету и все рекомендации врача по приему медикаментозных препаратов и ведению образа жизни, что позволит снизить риск развития осложнений и рецидива.

Операцией выбора при остром калькулезном холецистите яв­ляется холецистэктомия: лапароскопическая или открытая в со­четании с корригирующими вмешательствами на внепеченочных желчных путях (при необходимости). В качестве операционного доступа при открытой холецистэктомии используется верхняя срединная лапаротомия или косой разрез в правом подреберье.

{banner_banstat10}

Выбор способа удаления желчного пузыря зависит от опыта хи­рурга, технической оснащенности операционной, характера воспалительных изменений в желчном пузыре и окружающих тка­нях. По обобщенным литературным данным лапароскопическая холецистэктомия у больных острым холециститом может вы­полняться в 73,8-97,2%.

Противопоказания к оперативному вмешательству

Противопоказаниями к выполнению считаются:

• воспа­лительный инфильтрат или абсцесс в зоне желчного пузыря;
• расширение холедоха (более 8 мм);
• толщина стенки желчного пузыря больше 1 см;
• «сморщенный» желчный пузырь;
• повы­шение уровня билирубина и амилазы в крови больного;
• легоч­но-сердечные заболевания в стадии суб- и декомпенсации;
• некорригируемые нарушения системы гемокоагуляции;
• распро­страненный перитонит;
• третий триместр беременности;
• билиодигестивные и билиобилиарные свищи;
• синдром пор­тальной гипертензии;
• неясная анатомическая ситуация в об­ласти шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки.

Од­нако в связи с постоянным прогрессом эндоскопической хирур­гии противопоказания к выполнению лапароскопической холецистэктомии при остром калькулезном холецистите постоянно суживаются. Но иметь в виду, что неуклонным правилом современной хирургии желчного пузыря является незамедли­тельная конверсия в открытую холецистэктомию при трудностях манипуляций в подпеченочном пространстве, гру­бые сращения и обширный плотный инфильтрат в область желч­ного пузыря, не поддающийся тупой препаровке, неясность анатомической ситуации.

Результаты холецистэктомии при остром калькулезном холе­цистите во многом зависят от состояния желчных протоков. По­этому всем больным с данным заболеванием до хирургического вмешательства необходимо осуществить комплексное обследо­вание желчных путей: УЗИ, ЭРХГ, внутривенную холецистохолангиографию.

Если осуществить комплексное об­следование пациентов в дооперационном периоде не представля­ется возможным (экстренная операция), состояние желчных путей должно оцениваться в ходе операции. Наиболее информа­тивным методом интраоперационной оценки проходимости желчных протоков во время лапароскопической холецистэкто­мии является интраоперационная холангиография.

Показания к выполнению операции

Показаниями к ее выполнению у больных острым калькулезным холециститом служат:

• желтуха в анамнезе при диаметре холедоха до 7-8 мм по данным УЗИ;
• расширение внепеченочных желчных прото­ков более 7-8 мм, обнаруженное во время операции;
• диаметр пузырного протока более 2 мм;
• мелкие (до 1-2 мм) конкремен­ты в желчном пузыре;
• изменение анатомии внепеченочных желчных протоков и трудности препаровки в области треуголь­ника Кало;
• отсутствие визуализации желчных протоков за счет отека гепатодуоденальной связки;
• невозможность применить ЭРХГ в дооперационном периоде при наличии соответствующих показаний.

В случае установления патологии желчных путей, большого дуоденального сосочка производится соответствующая корриги­рующая операция. Так, у больных со стенозом фатерова сосочка и холедохолитиазом в послеоперационном периоде выполняется эндоскопическая пагкиллосфинктеротомия. В случае рубцовой стриктуры холедоха осуществляется переход на открытую опе­рацию с формированием одного из вариантов билиодигестивного анастомоза.

Диета

Лечение любого заболевания не обходится без соблюдения диеты, целью которой при обтурационном холецистите является снижение кислотности и выделяемой желчи. Для этого необходимо исключить из рациона питания следующие продукты:

• мучное, сладости;
• копчености, жареная пища;
• кислые ягоды и фрукты;
• печень, сало, жирное мясо;
• грибы, бобовые, капуста, чеснок и лук;
• цитрусовые;
• соленья, консервы, маринады;
• свежий хлеб;
• продукты с какао, кофе;
• алкоголь и газированные напитки.

Приготовленные блюда не должны включать пряности, уксус и острые приправы. Они должны подаваться в отварном, тушеном или запеченном виде.

В качестве первых блюд предпочтение необходимо отдавать овощным протертым супам или бульонам, приготовленным на нежирном мясе (индейка, кролик, курица, телятина).

На второе рекомендуется употреблять разваренные каши (гречка, пшеничная, овсянка) с котлетами или тефтелями.

Из молочных продуктов можно есть нежирную сметану, кефир и творог. Очень полезными будут свежие фрукты и овощи.

Необходимо соблюдать следующие правила приема пищи:

• суточная доза растительных жиров не должна превышать 80 г;
• пища употребляется небольшими порциями 5-6 р. в день;
• жидкости нужно выпивать 2-2,5 л в сутки;
• преимущество отдается белковой пище;
• калорийность суточного рациона питания составляет 2000 калорий;
• ограничение углеводных продуктов;
• блюда подаются в теплом виде;
• минимальное употребление соли;
• запрет на алкоголь.

Возврат к привычному рациону питания должен быть обговорен с врачом, введение новых продуктов разрешается не ранее чем через месяц после проведения операции.

Народные средства

Нетрадиционная медицина применяется в качестве вспомогательного лечения, так как самостоятельно не способна решить возникшую проблему. Выбор народного средства и его дозировку необходимо предварительно обсудить с врачом, так как неправильное лечение может усугубить течение заболевания. Представим следующие рецепты, используемые при обтурационном холецистите:

• отвар из коры крушины, одуванчика, корня барбариса и цикория. Ингредиенты берутся в пропорции 1:2:2:2. Измельченные растения заливают 250 мл кипятка и оставляют вариться на мелком огне 30 мин. Средство употребляют в теплом виде перед сном по 1 стакану;
• отвар одуванчика. 40 г сухих корней растения заливают 0,5 л воды. Доводят средство до кипения и снимают с огня через 10 мин. После остывания отвар процеживают. Употребляют по ½ стакана перед приемом пищи;
• отвар из мяты и чистотела. Ингредиенты смешиваются в равных частях. Заливают 2 ст.л. полученного сбора 250 мл кипятка и оставляют на водяной бане. Через 30 мин. средство процеживают. Пить отвар нужно 2 р. в сутки (утром и вечером) по 250 мл;
• зеленый чай необходимо употреблять хотя бы по 1 чашке в день в горячем виде;
• чай из полыни и хвоща полевого. Травы, взятые в равных пропорциях, заливают кипятком. Принимают утром и вечером;
• настойка из березовых листьев. 3 ст.л. листьев заливают 0,5 л кипятка и настаивают в термосе в течение 8 ч. Употребляют 3 р. в день, разделив полученную настойку на 3 части.